Introduction : améliorer les parcours hôpital-domicile constitue un enjeu majeur dans le contexte du vieillissement démographique. Cependant, peu d’études en France décrivent les interventions infirmières réalisées en soins primaires après l’hospitalisation. Cette étude vise à décrire les interventions infirmières de suivi et d’accompagnement réalisées en soins primaires auprès des personnes âgées de 75 ans et plus dans les 30 jours suivant leur sortie d’hospitalisation, et d’identifier les facteurs qui en facilitent ou entravent la mise en œuvre.
Méthode : une étude qualitative descriptive utilisant des entretiens semi-dirigés a été réalisée auprès de huit infirmières intervenant à domicile. L’analyse thématique a été confrontée aux composantes du Transitional care model (TCM).
Résultats : les infirmières mettent en œuvre des interventions alignées sur le TCM (évaluation, coordination, implication des aidants), et d’autres spécifiques au contexte français (soins techniques, prescriptions, relais). Leur action est influencée par des facilitateurs (engagement, ancrage territorial, intervention précoce) et des freins (fragmentation, manque de coordination, précarité des dispositifs).
Discussion : les résultats suggèrent l’intérêt d’un modèle infirmier intégré, inspiré du TCM et adapté au contexte français. Des recherches complémentaires sont nécessaires pour en évaluer les effets sur les parcours et les résultats de santé.